Insight in Action
สามกรณีที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ การลงรหัสหัตถการตกหล่น ข้อมูลสิทธิไม่สอดคล้อง และรายการยาที่ยังไม่เชื่อมโยงรหัสมาตรฐาน
Insight
ทุกกรณีมีรูปแบบเดียวกัน คือข้อมูลสองชุดในโรงพยาบาลไม่สอดคล้องกัน แต่ไม่มีใครเห็นเพราะอยู่ต่างระบบ
สิ่งที่ระบบตรวจพบ
การลงรหัสหัตถการตกหล่น (Missing Procedure)
ผลกระทบถ้าปล่อยไว้
สูญเสียรายได้ และคำนวณค่า AdjRW ได้ต่ำกว่าความเป็นจริง
PerfectClaim ทำอะไร
ผู้ป่วยมีการเบิกค่าห้องผ่าตัดใหญ่ในระบบการเงิน แต่ Coder ลงเฉพาะรหัสวินิจฉัยโรคหลัก ระบบจะแจ้งเตือนความขัดแย้งนี้ให้ตรวจสอบและลงรหัสหัตถการให้ครบก่อนส่งเคลม
สิ่งที่ระบบตรวจพบ
ข้อมูลสิทธิการรักษาขัดแย้ง (Rights Inconsistency)
ผลกระทบถ้าปล่อยไว้
ถูกตีกลับการเบิกจ่าย กระแสเงินสดสะดุด และเพิ่มภาระงาน
PerfectClaim ทำอะไร
ข้อมูลสิทธิใน HIS ระบุเป็นสิทธิ UC แต่เมื่อตรวจสอบกับฐานข้อมูล สปสช. พบว่าสิทธิหมดอายุหรือเปลี่ยนเป็นชำระเงินเอง ระบบจะเทียบสถานะล่วงหน้าเพื่อป้องกันการส่งเบิกผิดสิทธิ
สิ่งที่ระบบตรวจพบ
ยา / เวชภัณฑ์ ไม่ถูกระบุในตาราง 43 แฟ้ม
ผลกระทบถ้าปล่อยไว้
ต้นทุนสูญเปล่า โรงพยาบาลแบกรับค่าใช้จ่ายโดยเบิกชดเชยไม่ได้
PerfectClaim ทำอะไร
มีการสั่งจ่ายยาเฉพาะทางราคาสูงหรือวัสดุการแพทย์พิเศษ แต่รหัสใน HIS ไม่ถูก Map กับรหัสมาตรฐาน e-Claim ระบบจะแสดง Dashboard สรุปรายการ Missing Mapping ให้ฝ่าย IT หรือเภสัชกรรมแก้ไข
ที่มาของ Logic
ทีมที่ออกแบบ Logic เข้าใจทั้งโครงสร้างข้อมูลของ HIS และเกณฑ์การเบิกจ่ายของแต่ละกองทุน จึงตั้งเงื่อนไขได้ตรงกับสิ่งที่เกิดขึ้นจริงหน้างาน
คำถามที่พบบ่อย
คือกรณีที่มีการทำหัตถการจริงแต่ไม่มีรหัสหัตถการในเวชระเบียน เช่น ผู้ป่วยมีการเบิกค่าห้องผ่าตัดใหญ่ในระบบการเงิน แต่ Coder ลงเฉพาะรหัสวินิจฉัยโรคหลัก ผลคือสูญเสียรายได้และคำนวณค่า AdjRW ได้ต่ำกว่าความเป็นจริง
เกิดเมื่อสิทธิที่บันทึกใน HIS ไม่ตรงกับสถานะจริงในฐานข้อมูลของกองทุน เช่น HIS ระบุเป็นสิทธิ UC แต่สิทธิหมดอายุหรือเปลี่ยนเป็นชำระเงินเองไปแล้ว ถ้าส่งเบิกไปตามข้อมูลเดิมจะถูกตีกลับ จึงต้องเทียบสถานะสิทธิล่วงหน้าก่อนส่ง
หากรหัสยาใน HIS ไม่ถูกเชื่อมกับรหัสมาตรฐานที่ใช้ส่งเบิก รายการนั้นจะเบิกชดเชยไม่ได้ โรงพยาบาลต้องแบกรับต้นทุนเอง ซึ่งกระทบมากเป็นพิเศษกับยาเฉพาะทางราคาสูงและวัสดุการแพทย์พิเศษ ระบบจึงสรุปรายการ Missing Mapping ให้ฝ่าย IT หรือเภสัชกรรมแก้ไข
