ข้ามไปยังเนื้อหาหลัก
เพอร์เฟค อินฟอร์เมชั่น

Pre-claim Validation

ตรวจสอบ แจ้งเตือน และแก้ไขข้อมูลก่อนส่งเคลม

เปลี่ยนจากการแก้ไขหลังถูกปฏิเสธ มาเป็นการตรวจสอบตั้งแต่ต้นทาง พร้อมการแจ้งเตือนสามระดับที่ระบุเหตุผลเป็นรายเคส

3ระดับการแจ้งเตือนError · Warning · Note

แนวคิดหลัก

ตรวจ – เตือน – แก้ไข ก่อนข้อมูลออกจากโรงพยาบาล

ทุกเคสต้องผ่านสามขั้นนี้ก่อนถูกส่งเบิก เคสที่ยังไม่ผ่านเกณฑ์จะวนกลับไปแก้ ไม่ถูกปล่อยออกไปให้ถูกตีกลับ

ต้นทาง

ข้อมูลรายเคสจาก HIS — ทั้ง OPD และ IPD

01

ตรวจ

วิเคราะห์ข้อมูลจาก HIS อย่างครบถ้วนทุกเคส ทั้ง OPD และ IPD

02

เตือน

แจ้งจุดที่ผิดพลาดหรือไม่สมบูรณ์ พร้อมระบุระดับความรุนแรง

03

แก้ไข

ปรับปรุงข้อมูลให้ถูกต้องตามเกณฑ์ก่อนส่งเคลมออกจากโรงพยาบาล

ผ่านเกณฑ์ → ส่งเคลม

ข้อมูลครบและสอดคล้องกัน ส่งเบิกได้ตั้งแต่รอบแรก

ยังไม่ผ่าน → วนกลับไปตรวจซ้ำ

แก้ตามจุดที่ระบบชี้ แล้วตรวจใหม่จนไม่มี Error คงเหลือ

เปลี่ยนจุดที่พบข้อผิดพลาด จากปลายทาง (หลังถูกตีกลับ) มาอยู่ต้นทาง (ก่อนส่งเบิก)

ขั้นตอนที่ 1

ในขั้น “ตรวจ” ระบบดูอะไรบ้าง

ทุกเคสถูกตรวจด้วยชุดเงื่อนไขเดียวกันทั้งหมด ไม่ใช่การสุ่มตรวจบางส่วน

  • ตรวจ ICD-10 / ICD-9 / Procedure
  • ตรวจ ADP / DRG / Claim Code
  • ตรวจสิทธิการรักษา
  • ตรวจเงื่อนไข UCEP / Refer

ขั้นตอนที่ 2

ในขั้น “เตือน” ระบบบอกอะไรกับเจ้าหน้าที่

แยกเป็นสามระดับ เพื่อให้ทีมงานรู้ว่าเคสไหนต้องแก้ก่อน และเคสไหนเป็นเพียงคำแนะนำ

ระบบแจ้งเตือน

แจ้งเตือน 3 ระดับ พร้อมเหตุผลกำกับรายเคส

ระบบไม่ได้บอกแค่ว่า “ผิด” แต่บอกว่าผิดที่จุดไหน รุนแรงแค่ไหน และต้องแก้อย่างไร

  • Error

    ส่งเคลมไม่ได้

    หยุดการส่งเบิก

    เคสตัวอย่าง

    ผู้ป่วย STEMI แต่ไม่มี ICD-10 ที่ถูกต้อง

    ระบบทำอะไร

    ระบบแจ้ง Error ทันที เพื่อให้แก้ไขก่อนส่งเคลม

  • Warning

    ข้อมูลไม่ครบ

    ส่งได้ แต่ควรตรวจก่อน

    เคสตัวอย่าง

    มีการทำหัตถการ แต่ไม่บันทึก ICD-9-CM

    ระบบทำอะไร

    ระบบเตือนว่าข้อมูลหัตถการอาจไม่ครบถ้วน

  • Note

    แนะนำเพิ่มเติม

    ไม่บังคับ แต่ช่วยไม่ให้เสียสิทธิ์

    เคสตัวอย่าง

    ใช้ยาที่เข้าเงื่อนไขเบิกจ่าย แต่ไม่ได้ใส่ ADP

    ระบบทำอะไร

    ระบบแนะนำให้ใส่ ADP เพื่อไม่ให้เสียสิทธิ์การเบิก

ทุกการแจ้งเตือนอ้างอิงเกณฑ์ของกองทุนที่เคสนั้นใช้สิทธิ ทีมงานจึงแก้ได้ตรงจุดโดยไม่ต้องเดา

คำถามที่พบบ่อย

คำถามที่พบบ่อย

การตรวจสอบก่อนส่งเคลม (Pre-claim Validation) คืออะไร

คือการตรวจความถูกต้องและความครบถ้วนของข้อมูลทุกเคสตั้งแต่ก่อนเอกสารออกจากโรงพยาบาล แทนการรอให้หน่วยงานเบิกจ่ายตีกลับแล้วจึงแก้ไข ทำให้แก้ปัญหาที่ต้นทางและลดงานย้อนหลังของทีมเวชระเบียนและการเงิน

Error Warning และ Note ต่างกันอย่างไร

Error คือข้อผิดพลาดที่ทำให้ส่งเคลมไม่ได้ ต้องแก้ก่อน เช่น ผู้ป่วย STEMI แต่ไม่มี ICD-10 ที่ถูกต้อง Warning คือข้อมูลอาจไม่ครบถ้วน เช่น มีการทำหัตถการแต่ไม่บันทึก ICD-9-CM ส่วน Note คือคำแนะนำเพิ่มเติมเพื่อไม่ให้เสียสิทธิ์ เช่น ใช้ยาที่เข้าเงื่อนไขเบิกจ่ายแต่ไม่ได้ใส่ ADP

ตรวจก่อนส่งเคลมดีกว่าแก้ไขหลังถูกปฏิเสธอย่างไร

การแก้ไขหลังถูกปฏิเสธต้องรอรอบการแจ้งผล ตีกลับข้ามแผนก และเปิดรอบบิลใหม่ ซึ่งใช้เวลาหลายวันถึงหลายสัปดาห์ ส่วนการตรวจก่อนส่งจะพบปัญหาขณะข้อมูลยังอยู่ในมือผู้บันทึก แก้ได้ทันทีและกระแสเงินสดไม่สะดุด