ข้ามไปยังเนื้อหาหลัก
เพอร์เฟค อินฟอร์เมชั่น

Fund Coverage

ครอบคลุม 5 กองทุนหลัก ด้วย Logic เฉพาะกองทุน

CSOP · CIPN · SSOP · AIPN · SSO Cancer Care แต่ละกองทุนใช้ชุดเงื่อนไขตรวจสอบเฉพาะ ซึ่งพัฒนาจากการปฏิบัติงานจริง

  • CSOP
  • CIPN
  • SSOP
  • AIPN
  • SSO Cancer Care
5กองทุนหลักแยก Logic ตรวจสอบรายกองทุน

Coverage

ครอบคลุม 5 กองทุนหลัก ด้วย Logic แยกตามกองทุน

เงื่อนไขการเบิกของแต่ละกองทุนไม่เหมือนกัน ระบบจึงตรวจด้วยชุดกฎเฉพาะของกองทุนนั้น ไม่ใช่กฎกลางชุดเดียว

CSOPCIPNSSOPAIPNSSO Cancer Care

  • CSOP

    สวัสดิการข้าราชการ ผู้ป่วยนอก

    ปัญหาที่พบ

    Diagnosis ไม่สัมพันธ์กับหัตถการ การใช้สิทธิเกิน และ Coding ไม่ครบ

    Logic ที่ระบบตรวจ

    • ตรวจ ICD-10 + Procedure Consistency
    • ตรวจสิทธิข้าราชการ
    • ตรวจรายการเบิกซ้ำ / เกินเกณฑ์

  • CIPN

    สวัสดิการข้าราชการ ผู้ป่วยใน

    ปัญหาที่พบ

    DRG คำนวณผิด Missing Diagnosis / Complication และ RW ต่ำกว่าจริง

    Logic ที่ระบบตรวจ

    • ตรวจ DRG Logic + RW Optimization
    • วิเคราะห์ AdjRW / LOS
    • แนะนำ Diagnosis เพิ่ม (CC/MCC)

  • SSOP

    ประกันสังคม ผู้ป่วยนอก

    ปัญหาที่พบ

    Claim Code ไม่ครบ ข้อมูลบริการไม่สัมพันธ์ และการใช้สิทธิไม่ถูกต้อง

    Logic ที่ระบบตรวจ

    • ตรวจ Claim Code ตามเงื่อนไข สปส.
    • ตรวจ Visit Type / Service Mapping
    • ตรวจเงื่อนไขการเบิก OPD

  • AIPN

    กรณีอุบัติเหตุ / ฉุกเฉิน

    ปัญหาที่พบ

    UCEP ไม่เข้าเกณฑ์ Refer ไม่ครบ และข้อมูล ER ไม่สมบูรณ์

    Logic ที่ระบบตรวจ

    • ตรวจ UCEP Criteria
    • ตรวจ Refer Logic
    • ตรวจ Timeline (Golden Hour / Admit)

  • SSO Cancer Care

    ประกันสังคม โรคมะเร็ง

    ปัญหาที่พบ

    Protocol ไม่ตรงตาม guideline ยาเคมีบำบัดไม่ match diagnosis

    Logic ที่ระบบตรวจ

    • ตรวจ Protocol Cancer ตามมาตรฐาน
    • ตรวจ Drug + Diagnosis Mapping
    • ตรวจ ADP / TMT Code ให้ครบถ้วน
เพิ่มกฎเฉพาะของโรงพยาบาลเข้าไปในแต่ละกองทุนได้ ตามบริบทและข้อตกลงที่แต่ละแห่งใช้อยู่

คำถามที่พบบ่อย

คำถามที่พบบ่อย

กองทุน CSOP CIPN SSOP และ AIPN ต่างกันอย่างไร

CSOP คือสวัสดิการข้าราชการผู้ป่วยนอก CIPN คือสวัสดิการข้าราชการผู้ป่วยใน SSOP คือประกันสังคมผู้ป่วยนอก และ AIPN คือกรณีอุบัติเหตุและฉุกเฉิน แต่ละกองทุนมีเกณฑ์การเบิกและจุดที่มักผิดพลาดต่างกัน จึงต้องใช้ชุดเงื่อนไขตรวจสอบคนละชุด

ทำไมแต่ละกองทุนต้องใช้เงื่อนไขตรวจสอบคนละชุด

เพราะจุดที่ทำให้ถูกปฏิเสธต่างกัน ผู้ป่วยในสวัสดิการข้าราชการมักมีปัญหาที่การคำนวณ DRG และ Diagnosis ที่ตกหล่น ส่วนผู้ป่วยนอกประกันสังคมมักมีปัญหาที่ Claim Code ไม่ครบ การใช้เกณฑ์เดียวกันทุกกองทุนจึงตรวจไม่พบปัญหาที่แท้จริงของแต่ละกลุ่ม

SSO Cancer Care ตรวจอะไรเป็นพิเศษ

ตรวจว่า Protocol การรักษาตรงตาม guideline หรือไม่ ยาเคมีบำบัดสอดคล้องกับการวินิจฉัยหรือไม่ และรหัส ADP กับ TMT ครบถ้วนหรือไม่ เพราะการรักษาโรคมะเร็งมีมูลค่าสูงและผูกกับเงื่อนไข Protocol อย่างเคร่งครัด