คำศัพท์งานเคลมและการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หน่วยงานที่บริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และเป็นปลายทางที่โรงพยาบาลส่งข้อมูลเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ของผู้มีสิทธิบัตรทองเข้าไป

สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสำหรับคนไทยที่ไม่ได้อยู่ในสิทธิข้าราชการหรือประกันสังคม เป็นสิทธิที่มีปริมาณเคสมากที่สุดของโรงพยาบาลรัฐ และเป็นสิทธิที่ข้อมูลมักไม่ตรงกันระหว่าง HIS กับฐานข้อมูลของกองทุน

สำนักงานประกันสังคม ดูแลสิทธิรักษาพยาบาลของผู้ประกันตน ทั้งกรณีเหมาจ่ายรายหัวและกรณีจ่ายเพิ่มนอกเหมาจ่าย ซึ่งกรณีหลังเป็นส่วนที่โรงพยาบาลมักเบิกได้ไม่ครบ

หน่วยงานที่ดูแลสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการและบุคคลในครอบครัว ครอบคลุมทั้งผู้ป่วยนอก (CSOP) และผู้ป่วยใน (CIPN)

การเบิกจ่ายสวัสดิการข้าราชการสำหรับผู้ป่วยนอก จุดที่มักผิดพลาดคือการวินิจฉัยไม่สัมพันธ์กับหัตถการ การใช้สิทธิเกินเกณฑ์ และการให้รหัสไม่ครบ

การเบิกจ่ายสวัสดิการข้าราชการสำหรับผู้ป่วยใน จุดที่มักผิดพลาดคือการคำนวณ DRG ผิด การวินิจฉัยหรือภาวะแทรกซ้อนตกหล่น และค่า RW ต่ำกว่าความเป็นจริง

การเบิกจ่ายประกันสังคมสำหรับผู้ป่วยนอก จุดที่มักผิดพลาดคือ Claim Code ไม่ครบ ข้อมูลบริการไม่สัมพันธ์กัน และการใช้สิทธิไม่ถูกต้องตามเงื่อนไข

การเบิกจ่ายกรณีอุบัติเหตุและเจ็บป่วยฉุกเฉิน จุดที่มักผิดพลาดคือเคสไม่เข้าเกณฑ์ UCEP ข้อมูลการส่งต่อไม่ครบ และข้อมูลห้องฉุกเฉินไม่สมบูรณ์

สิทธิเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤตมีสิทธิทุกที่ ให้ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลที่ใกล้ที่สุดได้ทันทีโดยไม่ถูกถามสิทธิก่อน การเบิกจ่ายจึงขึ้นกับว่าเคสเข้าเกณฑ์ความฉุกเฉินวิกฤตตามที่กำหนดหรือไม่

การส่งผู้ป่วยจากสถานพยาบาลหนึ่งไปยังอีกแห่งที่มีศักยภาพสูงกว่า เอกสารและเหตุผลการส่งต่อที่ไม่ครบเป็นสาเหตุที่ทำให้เคสอุบัติเหตุและฉุกเฉินถูกปฏิเสธการจ่ายบ่อย

ระบบจัดกลุ่มผู้ป่วยในตามการวินิจฉัย หัตถการ และปัจจัยอื่นที่สะท้อนความซับซ้อนของการรักษา ใช้เป็นฐานในการคำนวณค่าชดเชยของผู้ป่วยใน ข้อมูลที่ตกหล่นเพียงรายการเดียวอาจทำให้เคสตกไปอยู่ในกลุ่มที่ได้ค่าชดเชยต่ำกว่าความเป็นจริง

ตัวเลขที่บอกว่าการรักษาในกลุ่ม DRG นั้นใช้ทรัพยากรมากน้อยเพียงใดเมื่อเทียบกับค่าเฉลี่ย ยิ่งเคสซับซ้อน ค่า RW ยิ่งสูง และค่าชดเชยที่ได้ยิ่งสูงตาม

ค่า RW ที่ปรับตามปัจจัยของเคสจริง เช่น จำนวนวันนอน ใช้เป็นตัวเลขสุดท้ายในการคำนวณค่าชดเชยผู้ป่วยใน การวิเคราะห์แนวโน้ม AdjRW ย้อนหลังทำให้เห็นว่าคุณภาพการให้รหัสของโรงพยาบาลกำลังดีขึ้นหรือแย่ลง

จำนวนวันที่ผู้ป่วยนอนรักษาในโรงพยาบาล เป็นตัวแปรหนึ่งที่ใช้ปรับค่า RW และเป็นสัญญาณที่ใช้ตรวจสอบว่าการให้รหัสสะท้อนความซับซ้อนของเคสจริงหรือไม่

ภาวะแทรกซ้อนและโรคร่วมที่ทำให้การรักษาซับซ้อนขึ้น เป็นข้อมูลที่ส่งผลต่อการจัดกลุ่ม DRG โดยตรง หากแพทย์รักษาแล้วแต่ไม่ได้บันทึกไว้ เคสจะถูกจัดเข้ากลุ่มที่ได้ค่าชดเชยต่ำกว่าที่ควรได้

รายได้ที่โรงพยาบาลมีสิทธิได้รับแต่ไม่ได้รับจริง เกิดจากบริการที่ไม่ถูกเรียกเก็บ การให้รหัสผิดพลาด และเคสที่ถูกปฏิเสธ ส่วนใหญ่ไม่ปรากฏในรายงานปกติเพราะไม่เคยถูกบันทึกเข้าระบบ

สัดส่วนของเคลมที่ผ่านการพิจารณาตั้งแต่การส่งครั้งแรกโดยไม่ต้องแก้ไข เป็นตัวชี้วัดที่สะท้อนคุณภาพข้อมูลต้นทางได้ตรงที่สุด และส่งผลโดยตรงต่อความเร็วของกระแสเงินสด

สัดส่วนของเงินที่เก็บได้จริงเทียบกับยอดที่เรียกเก็บ เมื่อแยกดูรายกองทุนจะเห็นว่ากองทุนใดจ่ายช้าหรือมีปัญหาการเบิกมากที่สุด

การแบ่งลูกหนี้ค่ารักษาพยาบาลตามระยะเวลาที่ค้างชำระ เช่น 0–30, 31–60, 61–90 และเกิน 90 วัน เพื่อจัดลำดับว่าควรเร่งตามเงินก้อนใดก่อน

การประมาณการเงินที่จะได้รับในอนาคตจากเคลมที่อยู่ระหว่างดำเนินการ ใช้วางแผนสภาพคล่องล่วงหน้าแทนการรอดูยอดที่เข้าจริงย้อนหลัง